神经外一科杂交手术开通颈内动脉慢性闭塞

作者:郭建   发布来源:神经外一科   发表时间:2018-07-26 16:12:48
    近期,一例颈内动脉慢性闭塞患者在神经外一科治愈出院,这是我院第一例采用颈动脉内膜剥脱术+支架成型术开通的颈内动脉慢性闭塞患者,手术在杂交手术室实施,历时近5个小时。

    该患者为老年男性,因头晕、发作性左侧肢体无力半年加重并抽搐1月入院。患者既往有高血压、动脉硬化史多年。查体发现患者左侧肢体力弱。入院后给予完善有关检查发现右侧颈内动脉闭塞。患者头颈部CTA与脑血管DSA检查(图一)显示右侧颈内动脉闭塞,颈内动脉始段约2cm范围完全闭塞,远心侧颅外段残留线状残腔,岩垂直段以远管腔尚存在。因其他血管代偿有限,右侧大脑半球处于严重的低灌注状态,脑灌注成像检查也证实右侧大脑半球血运明显减少(图四 左幅)。颈动脉超声及颈部动脉MRI成像检查显示颈内动脉颅外段内斑块、血栓形成。患者随时有左侧肢体发生偏瘫风险。针对其病情,科室立即组织了病例讨论并制定了详细的杂交手术预案。


图一、术前DSA(A)与CTA (B) 成像示右侧颈内动脉颅外段闭塞。 A、下方“←”示颈内动脉开口处残端,上方“←”示岩水平段以远颈内动脉管腔仍存在,其内血流由颈外动脉系统通过吻合支供血,但血流微量。两“←”之间为颈内动脉闭塞段。 B、白色“←”示右侧颈内动脉残留的线状残腔,其近侧段完全消失。橙边白色“→”示左侧对应节段颈内动脉情况,有硬化轻度狭窄但大致情况可。
 
    术前充分准备后,在杂交手术室实施了颈动脉内膜剥脱术+颈内动脉支架成型开通手术。术前经股动脉留置穿刺鞘备用,先行右侧颈动脉内膜剥脱术,常规剥除颈总动脉末端、颈内动脉始段、颈外动脉始段的动脉斑块(切下的斑块证实颈内动脉始段完全闭塞)。开放状态下探及颈内动脉内远心侧残留的真腔并置入微导管,以微导管分步造影并逆正常血流方向由远及近依次置入三枚支架,复查造影见右侧颈内动脉理想开通(图二)。
 

图二、杂交手术术毕时DSA情况,闭塞的右侧颈内动脉行颈动脉内膜剥脱术(CEA)+支架成形术(CAS)后理想开通。A、右侧颈总动脉斜位片:“→”示原颈总动脉末端、颈内动脉开口处行CEA后表现,“←”示支架成形术后颅外段直至岩垂直段情况,整个右侧颈内动脉系统开通理想,颅内供血较术前显著改善。B、右侧颈总动脉正位片:颈内动脉系统开通理想,颅内供血显著改善。
 
    术后患者头部症状随即缓解,左侧肢体无力现象缓解,术后第二天开始下床活动。患者精神状态明显改善,自诉头部较前轻松,眼前较前清亮了许多,看东西也清楚了许多。我们为患者实施了MRA与脑灌注检查以评价术后效果,结果显示右侧颈内动脉系统血运明显增加(图三),脑灌注显著改善(图四)。
 
 图三 MRA检查示术后右侧颈内动脉系统显影。左幅  术前(2018-05-17查)未显影。右幅  术后(2018-06-26查)右侧颈内动脉系统显影,提示术后右侧颈内动脉系统血流明显增加而血管轮廓显现。


 图四 CTP 脑灌注成像术前后比较显示脑供血显著改善。左幅 术前(2018-05-23查)示右侧大脑中动脉供血区域脑血流(CBF)显著降低。右幅 术后(2018-06-26查)示右侧大脑中动脉供血区域脑血流明显改善,已与健侧相仿。

 
    患者术后恢复顺利,一周后出院。术后一月随访患者一般情况稳定良好,左侧肢体无异常不适感,精神、语言、肢体活动等状况良好。

    颈动脉闭塞往往是在颈动脉狭窄基础之上血栓形成或动脉粥样硬化斑块进展性增厚至管腔闭塞,或者因血管炎症病变持续进展造成。因病因和发病缓急不同分为急性颈动脉闭塞与慢性颈动脉闭塞。
 
    临床上慢性颈动脉闭塞多由颈动脉斑块进展增厚导致,闭塞常常在一个月以上,该类型患者常常有高血压、糖尿病、脂类代谢异常等基础疾病,其他供应颅脑的血管也常常不同程度受累。在早期病情往往进展缓慢侧支循环能够代偿脑部缺血故临床症状常不明显,有的患者甚至长期无症状,容易被患者及家人忽略而未及时就诊,后期随着病情变化机体代偿不足脑缺血加重而出现症状甚至发生中风,颈动脉闭塞侧发生中风的风险约为2%~7%/年。有效控制导致动脉硬化的基础疾病以及动脉硬化的针对性治疗,是预防颈动脉狭窄或闭塞发生的重要手段。对于存在颈动脉硬化高风险患者行颈动脉超声检查具有重要临床筛查意义,发现颈动脉斑块的患者根据具体情况选择进一步的检查明确病情,指导进一步有针对性的诊治,从而降低脑缺血症状、脑卒中发生风险。

    颈动脉慢性闭塞作为缺血性脑血管病的难题之一,其治疗方式的选择主要根据患者症状、影像学检查结果、身体基础情况等综合评估后决定。 单纯性颈动脉内膜剥脱术主要能解决较低位置颅外段的斑块狭窄或闭塞问题,靠近颅底的颈内动脉因位置高手术难以实施而且风险极高。颅外-颅内动脉旁路重建术或者颈动脉原位复通术重建颅内血流,手术难度大、复杂、风险高,而且对患者选择要求高(血管条件为主要因素)。当前介入治疗可谓风起云涌,血管内治疗有其独有的优势,能够处理传统手术方式中某些难以到达的区域,而且有省时、微创的优点。当前随着介入技术、器材的发展,血管内治疗越发成熟,但对于此类颈动脉慢性闭塞患者仍是不小的挑战,操作复杂、风险高,每一个环节的不当操作都可能带来严重后果。该患者是整个治疗团队对病情透彻了解后确定实施颈动脉内膜剥脱+支架成型的杂交手术,针对性地解决了颈内动脉始段完全闭塞、远心段近全闭塞的情况,圆满解决了患者右侧颈内动脉慢性闭塞的问题,且非常成功。

 
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